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Fièvre Crimée-Congo

Sachez que 323 cas de fièvre hémorragique de Congo Crimée (CCHF) avaient été confirmés en Turquie en 2006. Le virus est de nouveau à l'ordre du jour en mai 2009. Deux cas de personnes atteintes par cette maladie et traitées à Samsun (province de la Mer Noire) sont décédées mi-mai.

Source: Organisation Mondiale de la Santé, Aide-Mémoire N°208

La fièvre hémorragique de Crimée-Congo est provoquée par un virus du groupe des Nairovirus. Bien qu'il s'agisse avant tout d'une zoonose, des cas sporadiques et des flambées épidémiques se produisent chez l'homme. Cette maladie est endémique dans de nombreux pays d'Afrique, d'Europe et d'Asie et, en 2001, des cas ou des flambées ont été notifiés au Kosovo, en Albanie, en Iran, au Pakistan et en Afrique du Sud.

Cette maladie a été décrite pour la première fois en Crimée en 1944, raison pour laquelle elle a été appelée fièvre hémorragique de Crimée. En 1969, on a établi que l'agent pathogène responsable était identique à celui qui provoquait une maladie repérée en 1956 au Congo. L'association des deux noms a donné le nom actuel de cette affection et du virus. La maladie est grave chez l'homme et entraîne une mortalité élevée. Heureusement, elle survient rarement chez l'être humain, bien qu'elle soit sans doute plus courante chez l'animal.

Le virus a une répartition géographique étendue, à l'instar du vecteur, la tique. On a établi sa présence en Afrique, en Asie, au Moyen-Orient et en Europe orientale. Les agents de santé dans les zones d'endémie doivent être conscients de cette maladie et connaître les mesures correctes de lutte pour se protéger, ainsi que leurs patients, du risque nosocomial (transmission en milieu hospitalier).

Le virus de la fièvre hémorragique de Crimée-Congo
Le virus responsable fait partie des Nairovirus, groupe constituant l'un des cinq genres de la famille des Bunyaviridae. Les 32 membres du genre Nairovirus se transmettent sans exception par l'intermédiaire de tiques, argasides ou ixodides, mais on n'en a retrouvé que trois à l'origine d'infections humaines : le virus Dugbe, le virus de la maladie du mouton de Nairobi et celui de la fièvre hémorragique de Crimée-Congo, le principal agent pathogène chez l'homme parmi les trois.

Réservoirs et vecteurs de la fièvre hémorragique de Crimée-Congo

- Le virus responsable peut infecter un grand nombre d'animaux domestiques et sauvages. De nombreux oiseaux sont résistants, mais pas les autruches, pour lesquelles il arrive d'observer une forte prévalence dans les régions d'endémie. La contamination des animaux survient lorsqu'ils sont piqués par des tiques infectées.

- Le virus de la fièvre hémorragique de Crimée-Congo peut infester des tiques appartenant à un certain nombre de genres, mais les vecteurs les plus efficaces et les plus courants semblent appartenir au genre Hyalomma. On a démontré la transmission trans-ovarienne (transmission du virus de la femelle infectée à sa descendance par l'intermédiaire des oeufs) et par voie sexuelle chez certaines espèces de vecteur, ce qui suggère un mécanisme contribuant au maintien de la circulation du virus dans la nature.

- On pense néanmoins que la principale voie de transmission du virus aux tiques passe par l'infection de petits vertébrés sur lesquelles se nourrissent les tiques immatures du genre Hyalomma. Une fois infectée, la tique conserve le virus à tous les stades de son développement et, à maturité, elle transmet l'infection aux grands vertébrés des élevages par exemple. Les ruminants domestiques, bovins, moutons ou chèvres, restent virémiques (c'est-à-dire que le virus circule dans le sang) pendant une semaine environ après l'infestation.

- L'infection de l'homme se produit par contact direct au cours de cette période avec du sang ou d'autres tissus contaminés provenant des animaux d'élevage. Une piqûre de tique peut également la provoquer. Les cas se sont produits en majorité chez ceux qui travaillent au contact des animaux, comme les exploitants agricoles, les employés des abattoirs ou les vétérinaires.

Manifestations cliniques

La durée d'incubation avant l'apparition de la maladie dépend du mode de contamination. Après une piqûre de tique, elle est en général d'un à trois jours, pouvant aller jusqu'à neuf jours au maximum. Après contact avec du sang ou des tissus contaminés, elle est en général de 5 à 6 jours, mais peut se prolonger jusqu'à un maximum documenté de 13 jours.

L'apparition des symptômes est brutale : fièvre, myalgies (douleurs musculaires), vertiges, raideur et douleurs de la nuque, douleurs dorsales, céphalées, yeux sensibles et photophobie. On observe parfois au début des nausées, des vomissements et un mal de gorge, s'accompagnant éventuellement de diarrhées et de douleurs abdominales. Les jours suivants, le patient peut présenter de brutales sautes d'humeur et parfois de la confusion et de l'agressivité. Après deux à quatre jours, la somnolence, la dépression et la lassitude remplacent l'agitation et les douleurs abdominales viennent se localiser dans le quadrant supérieur droit, avec une hépatomégalie à la palpation (augmentation du volume du foie).

D'autres signes cliniques apparaissent : Tachycardie (accélération du rythme cardiaque), adénopathies (tuméfaction des ganglions), éruption pétéchiale (éruption provoquée par des hémorragies dans la peau) à la fois sur les muqueuses, comme dans la bouche ou dans la gorge, et sur la peau. Les pétéchies peuvent aboutir à la formation d'ecchymoses (lorsqu'elles couvrent une plus grande surface) et d'autres phénomènes hémorragiques, comme le méléna (hémorragie de l'intestin grêle entraînant l'émission de sang noir dans les fèces), l'hématurie (sang dans les urines), des épistaxis (saignements de nez) et des saignements des gencives. Les sujets les plus gravement atteints peuvent développer une insuffisance hépatique, rénale et pulmonaire à partir du cinquième jour de maladie.

Le taux de mortalité s'établit autour de 30 %, la mort survenant au cours de la deuxième semaine de maladie. Pour ceux qui se rétablissent, l'état général commence à s'améliorer à partir du neuf ou dixième jour après l'apparition des symptômes.

Diagnostic

- Le diagnostic des cas suspects de fièvre hémorragique de Crimée-Congo se pratique dans des laboratoires spécialisés avec un niveau élevé de sécurité biologique. On décèle la présence d'IgG et d'IgM par immuno-enzymologie (méthodes « ELISA » ou « EIA ») à partir du sixième jour de la maladie approximativement. Les IgM se maintiennent jusqu'à quatre mois à un niveau décelable, alors que les concentrations en IgG baissent mais restent décelables pendant une période allant jusqu'à cinq ans.

- Dans les cas mortels, la réaction immunitaire ne parvient pas en général à produire des anticorps en quantités suffisantes pour être décelables, comme pour les patients dans les premiers jours de la maladie, c'est la détection du virus dans le sang ou les tissus qui permet de poser le diagnostic. Pour ce faire, on peut avoir recours à plusieurs méthodes. Il est possible d'isoler le virus à partir des échantillons de sang ou de tissus dans les cinq premiers jours de la maladie, puis de le cultiver sur cellules. On peut parfois mettre en évidence les antigènes viraux dans les échantillons tissulaires par immunofluorescence ou immuno-enzymologie.

- Plus récemment, on a utilisé avec succès l'amplification génique (PCR), qui est une méthode permettant de détecter le génome viral.

Traitement

- La prise en charge des cas de fièvre hémorragique de Crimée-Congo repose principalement sur le traitement de soutien à visée générale. Un suivi intensif est obligatoire pour le remplacement du volume et des constituants sanguins.

- On a utilisé la ribavirine (antiviral), avec apparemment de bons effets, sur les cas établis. Il semble que les présentations orale et intraveineuse soient aussi efficaces l'une que l'autre.

- On n'a pas mis en évidence l'utilité thérapeutique des plasmas immuns prélevés sur des patients guéris, bien qu'on les ait utilisés à plusieurs reprises.

Prévention et lutte

- Bien qu'un vaccin inactivé, dérivé de la cervelle de souris, ait été développé et utilisé à petite échelle en Europe orientale, il n'existe actuellement pas de vaccin sûr et efficace, utilisable largement contre la fièvre hémorragique de Crimée-Congo chez l'homme. Les vecteurs sont nombreux et répandus, et la lutte contre les tiques à l'aide d'acaricides (produits chimiques pour les détruire) n'est une option réaliste que dans les élevages bien gérés.

- Ceux qui vivent en zone d'endémie doivent prendre des mesures de protection personnelle, comme d'éviter les zones où les tiques sont abondantes et les périodes où elles sont actives (du printemps à l'automne), de les rechercher régulièrement dans les vêtements ou sur la peau puis de les enlever et d'utiliser des produits répulsifs.

- Ceux qui travaillent dans l'élevage ou avec des animaux dans les zones d'endémie peuvent prendre des mesures pratiques pour se protéger: Utilisation de répulsifs sur la peau (DEET par exemple) et sur les vêtements (perméthrine par ex.) ; port de gants et d'autres vêtements de protection pour éviter le contact entre la peau et des tissus ou du sang contaminés.

- L'hospitalisation des patients atteints de fièvre hémorragique de Crimée-Congo entraîne un risque de transmission nosocomiale. Dans le passé, de graves flambées épidémiques sont apparues ainsi et il est donc impératif de prendre des mesures suffisantes de lutte pour éviter cette conséquence désastreuse.

- Il faut mettre en oeuvre les techniques des soins en isolement lors de la prise en charge des cas suspects ou confirmés de fièvre hémorragique de Crimée-Congo. Les précautions universelles doivent être appliquées pour le prélèvement et la manipulation des échantillons de sang ou de tissus à des fins diagnostiques. Les instruments piquants ou coupants (aiguilles et instruments chirurgicaux) et les déchets physiologiques doivent être éliminés en évitant tout danger et en appliquant les procédures adaptées de décontamination.

- Les agents de santé courent le risque de contracter l'infection en se blessant avec les instruments piquants ou coupants utilisés lors des interventions chirurgicales et il est arrivé dans le passé que la maladie se transmette aux chirurgiens au moment où ils opéraient des patients pour déterminer la cause des symptômes abdominaux dans les premiers stades de l'infection (qui n'était alors pas encore diagnostiquée). Les agents de santé qui ont été en contact avec des tissus ou du sang provenant de cas suspects ou confirmés doivent surveiller chaque jour leur température et l'apparition éventuelle des symptômes pendant au moins 14 jours après l'exposition éventuelle.




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